■青岛财经日报/首页新闻记者 封满楼

昨日，记者从青岛市职工基本医疗保险门诊共济保障机制相关情况新闻发布会获悉，青岛市将实行职工医保新门诊政策，即“两提一倾斜、两扩一调整”。其中，2023年青岛市职工普通门诊统筹年度支付限额暂提高至每人每年1700元，自2024年起，按照省规定的最高支付限额控制在全省全口径城镇单位就业人员平均工资5%左右的要求，预计每人每年将提高至4500元以上。

盘活个人账户金 提高门诊待遇

青岛市从2000年建立职工基本医疗保险制度以来，一直实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式。统筹基金是全体职工参保人互助共济、统筹使用的基金，主要保障住院和门诊大病；个人账户是职工参保人可由个人支配使用的资金，主要保障门诊小病和药品的费用支出。

为进一步发挥职工基本医疗保险统筹共济功能，切实减轻参保职工门诊医疗费用负担，按照国家、省工作部署，青岛市出台了《关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》，医保部门同步印发了《关于做好基本医疗保险门诊统筹经办管理有关问题的通知》等配套文件，于2023年1月1日起正式实施，旨在建立健全职工医保门诊共济保障机制，就是通过调整统筹基金和个人账户结构，盘活个人账户资金，进一步增强统筹保障功能，提高参保人门诊保障待遇和门诊医疗服务可及性。

“两提一倾斜、两扩一调整”

职工医保新门诊政策的主要内容就是“两提一倾斜、两扩一调整”。“两提一倾斜”是指提高职工门诊统筹报销最高限额、提高基层医疗机构门诊统筹报销比例、门诊保障待遇适当向退休人员倾斜。“两扩一调整”是指扩大职工门诊统筹定点范围、扩大门诊统筹目录范围、调整个人账户计入比例。

首先，提高职工普通门诊报销限额。青岛市现行的职工普通门诊统筹年度支付限额为每人每年1120元。2023年，青岛市职工普通门诊统筹年度支付限额暂提高至每人每年1700元，每个职工参保人普通门诊报销额度增加了580元；自2024年起，按照山东省规定的最高支付限额控制在全省全口径城镇单位就业人员平均工资5%左右的要求，预计每人每年将提高至4500元以上，职工参保人普通门诊报销额度在今年1700元的基础上至少再增加2800元，比现在的1120元增加了3380元，职工普通门诊保障水平将大幅提高。

其次，提高基层医疗机构普通门诊报销比例。对于签约在基层医疗机构的职工参保人，仍然不设置医保门诊报销起付线，所发生的符合规定的医药费，报销比例由现行的60%提高至75%，提高了15个百分点。

第三，门诊保障待遇向退休人员适当倾斜。自2024年起，职工门诊保障适当向退休人员倾斜，报销比例将提高5个百分点，最高支付限额也较在职职工适当提高。

第四，进一步扩大职工普通门诊定点机构范围。职工普通门诊统筹继续实行签约就医，但取消了仅限基层医疗机构作为定点的规定，职工参保人可选择任意一家有资质的定点医疗机构签约门诊就医，职工参保人门诊就医选择性更多了。也就是说，以前职工普通门诊只能签约定点在基层医疗机构，从2023年起，职工参保人在二、三级医院也可以签约定点普通门诊。对于签约在二级、三级医疗机构就医的，起付标准分别设置为500元、800元，报销比例分别为60%和50%。

第五，扩大普通门诊“三个目录”范围。本次政策调整，考虑到普通门诊统筹最高报销限额有了较大幅度提高，定点医疗机构的范围也由原仅限基层医疗机构拓展到二三级医院，参保职工的门诊就医需求也会进一步释放，因此，自2023年1月起，青岛市职工普通门诊将按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和服务设施目录三个目录的范围和支付标准执行。也就是说，自今年1月1日起，职工普通门诊和住院一样，执行统一的基本医保“三个目录”。

第六，调整职工医保个人账户计入办法。按照《社会保险法》有关规定，职工基本医疗保险由单位和职工共同缴纳。

此外，青岛市还同步推进门诊慢特病、居民医保门诊保障、门诊费用保障支付机制和稽核检查机制等三项改革。